Ambito4 - Domanda Di Accesso E Valutazione Multidimensionale Integrata

DOMANDA DI ACCESSO E VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE INTEGRATA

Interventi a favore delle persone anziane non autosufficienti a basso bisogno assistenziale e persone con disabilità e necessità di sostegno intensivo

Misura B2 - ai sensi della DGR XII/2033 del 18.03.2024

Al comune di

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Grado di parentela

Nominato con decreto n.

del

Giorno

Mese

Anno

Nominato con decreto n.

del

Giorno

Mese

Anno

Nominato con decreto n.

del

Giorno

Mese

Anno

Beneficiario della Misura B2

Nome *

Cognome *

Nato a *

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Data di nascita *

Giorno

Mese

Anno

Genere *

Comune di residenza *

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CAP di residenza *

Provincia di residenza *

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Indirizzo di residenza *

Civico residenza *

Tel.

Cell. *

E-mail *

Codice fiscale *

Richiedente

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Nato a *

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Data di nascita *

Giorno

Mese

Anno

Genere *

Comune di residenza *

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CAP di residenza *

Provincia di residenza *

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Indirizzo di residenza *

Civico residenza *

Tel.

Cell. *

E-mail *

Codice fiscale *

Se il domicilio coincide con la residenza

Copiare i dati della residenza nel domiclio

Comune di domicilio

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CAP di domicilio

Provincia di domicilio

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Indirizzo di domicilio

Civico domicilio

CHIEDE

la valutazione del competente ufficio di Servizio Sociale del Comune di residenza al fine di accedere ad una o più delle prestazioni previste dalla DGR XII/3719 del 30.12.2024 (barrare l’intervento/gli interventi richiesti):

ASSISTENZA INDIRETTA – CONTRIBUTI ECONOMICI – (ex l. 234/2021 art. 1 comma 164)

Assistenza indiretta

Buono sociale mensile per le prestazioni di assistenza assicurate dal solo caregiver familiare

Buono sociale mensile per l'acquisto di prestazioni da assistente personale con regolare contratto di lavoro, anche in presenza di caregiver familiare

Assegno autonomia per progetti di vita indipendente, finalizzato a compensare il costo di prestazioni erogate da parte di un assistente personale autonomamente scelto e regolarmente impiegato

ASSISTENZA DIRETTA - INTERVENTI INTEGRATIVI SOCIALI

Prestazioni di supporto e di sollievo ai caregiver familiari o di miglioramento della qualità della vita dei beneficiari , richiedibili singolarmente o ad integrazione del solo buono sociale caregiver familiare

Assistenza diretta

Supporto e sollievo al caregiver familiare

Benessere e miglioramento della qualità della vita della persona con disabilità e anziana non autosufficiente a basso bisogno assistenziale

Ha già ricevuto negli anni precedenti interventi misura B2 *

A tal fine, il/la sottoscritto/a, consapevole delle sanzioni penali e civili a cui potrà andare incontro in caso di dichiarazione mendace e di esibizione di atti falsi o contenenti dati non più rispondenti a verità, ai sensi degli artt.75 e 76 del DPR 445/2000, sotto la propria responsabilità.

ATTESTA

che la competente commissione Socio Sanitaria, ha accertato almeno uno dei seguenti requisiti:

Per le persone adulte:

Indennità di Accompagnamento - di cui alla legge n.18/1980 e successive modifiche/integrazioni con L. 508/1988.

Invalidità al 100% corredata di L.104 art.3 c.3.

Per i minori di età:

Indennità di Accompagnamento - di cui alla legge n.18/1980 e successive modifiche/integrazioni con L. 508/1988.

Indennità di Frequenza corredata da L.104 art.3 c.3.

ATTESTA

Nello specifico, ai fini della richiesta “VALUTAZIONE PER ASSISTENZA INDIRETTA - Buono sociale mensile per le prestazioni di assistenza assicurate dal solo caregiver familiare” e per “ASSISTENZA DIRETTA interventi integrativi sociali richiedibili singolarmente o ad integrazione del solo buono sociale caregiver familiare” quanto segue:

Attesta la presenza di un caregiver *

Nominativo caregiver *

Il caregiver si occupa del proprio familiare per n. ore/die di assistenza pari a *

Di occuparsi delle seguenti attività di assistenza:

Cura della persona/igiene

Alimentazione/gestione pasti

Accompagnamento visite e commissioni varie

Riordino ambiente/cura della casa

Attività di socializzazione/tempo libero sul territorio

Attestazione ISEE

Di essere in possesso di attestazione ISEE ordinario o sociosanitario anno 2025

Di NON essere attualmente in possesso di attestazione ISEE anno 2025 e di autocertificare di rientrare nel requisito di soglia di accesso pari ad € 25.000 ISEE (o € 30.000 per progetti di vita indipendente o € 40.000 di ISEE ordinario per i minori disabili), impegnandosi a produrre la certificazione predetta entro la data di chiusura del bando. (consapevole che in caso di successiva produzione di modello economico ISEE 2025, nel caso in cui questo risultasse superiore alla soglia dei 25.000 € (o € 30.000 per progetti di vita indipendente o € 40.000 di ISEE ordinario per i minori disabili) la presente domanda decadrebbe automaticamente).

Di essere in possesso di attestazione ISEE ordinario o sociosanitario anno 2025 pari ad € *

Tipologia ISEE *

ISEE ordinario

ISEE sociosanitario: beneficiario, coniuge, figli minorenni,figli maggiorenni se a carico

ISEE sociosanitario: solo beneficiario maggiorenne (caso di persona non coniugata e senza figli che vive con i genitori o con altri parenti o con altre persone)

ISEE sociosanitario: genitori del beneficiario minorenne anche se non coniugati e non conviventi

Dichiara infine

Che la situazione del candidato è compatibile con i CRITERI DI AMBITO approvati;

Di aver preso visione e di accettare i termini dell'avviso pubblico che descrive i criteri di accesso alle prestazioni e alle modalità di presentazione della domanda e di erogazione degli interventi e/o contributi;

Di NON aver avuto valutazione con esito positivo e/o beneficiare della misura B1 di cui alla DGR 3719_2024;

Di NON aver avuto valutazione con esito positivo e/o beneficiare di Voucher anziani e disabili ex DGR n. 7487/2017 e DGR n. 2564/2019;

Di NON aver avuto valutazione con esito positivo e/o beneficiare della misura RSA aperta di cui alla ex DGR n. 7769/2018;

Di NON aver avuto valutazione con esito positivo e/o beneficiare attualmente di ricovero di sollievo nel caso in cui il costo del ricovero sia a totale carico del Fondo Sanitario Regionale;

Di NON aver avuto valutazione con esito positivo e/o beneficiare di contributo da risorse progetti di vita indipendente - PRO.VI – per onere assistente personale regolarmente impiegato;

Che NON sussiste ricovero permanente in struttura residenziale;

Che NON sussiste accoglienza definitiva presso Unità d’offerta residenziali socio sanitarie o sociali (es. RSA, RSD, CSS, Hospice, Misura Residenzialità per minori con gravissima disabilità)

Si impegna

A concordare con il Servizio Sociale Professionale la visita domiciliare utile ai fini dell'istruttoria;

A consentire agli Assistenti Sociali Comunali, nel corso dell'istruttoria, l’elaborazione del Piano Individuale (in accordo con il beneficiario e la famiglia) e la verifica dell’effettiva realizzazione dello stesso, consapevole che l’inesistenza di alcun progetto o l’incongruenza tra il progetto dichiarato nella domanda e la situazione riscontrata dal professionista determinerà il decadimento del diritto;

A far pervenire al Servizio Sociale del proprio comune di residenza nel corso della fase istruttoria – e comunque entro e non oltre la scadenza del bando - i documenti richiesti per la presentazione della domanda ed ogni altro eventuale documento integrativo richiesto dal Servizio sociale, a mezzo mail, PEC o consegna a mano al protocollo comunale.

Per tutte le misure SI ALLEGA OBBLIGATORIAMENTE:

Copia del documento d’identità e tessera sanitaria del beneficiario dell’intervento;
Copia del documento di identità e copia del decreto di nomina del Tribunale se la domanda viene presentata da amministratore di sostegno, curatore o tutore;
Copia del documento d’identità di chi presenta l’istanza, se persona diversa dal beneficiario;
Verbale di invalidità o riconoscimento della gravità dell’handicap;
Certificazione ISEE in corso di validità;
Per gli interventi nr. 2 e nr. 3 Copia del contratto di assunzione assistente familiare e/o personale, ultima busta paga;
Per l’intervento nr. 5 e 6: Preventivo relativo ai progetti di sostegno alla vita di relazione di minori con disabilità, corredato dall’ allegato E.

COMUNICA INFINE

che in caso di riconoscimento del beneficio economico, il codice IBAN su cui effettuare il versamento di quanto spettante è il seguente: *

Intestato a *

Codice fiscale dell’intestatario del conto *

inoltre, di essere a conoscenza che il Comune di residenza, ai sensi dall’art. 71 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445, potrà procedere ad idonei controlli volti ad accertare la veridicità delle dichiarazioni rese e, in caso di non veridicità, sarà soggetto alle sanzioni previste dal Codice Penale, secondo quanto disposto nell’art. 76 stesso D.P.R., nonché alla revoca del beneficio e al risarcimento del danno ai sensi dell’art. 75 del sopra citato D.P.R. n. 445/2000.

Data *

Giorno

Mese

Anno

Documento d’identità e tessera sanitaria del beneficiario dell’intervento

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Documento d’identità e tessera sanitaria del beneficiario dell’intervento *

Documento d’identità di chi presenta l’istanza, se persona diversa dal beneficiario

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Documento d’identità di chi presenta l’istanza, se persona diversa dal beneficiario

Documento di identità e copia del decreto di nomina del Tribunale se la domanda viene presentata da amministratore di sostegno, curatore o tutore

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Documento di identità e copia del decreto di nomina del Tribunale se la domanda viene presentata da amministratore di sostegno, curatore o tutore

Verbale di invalidità o riconoscimento della gravità dell’handicap

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Verbale di invalidità o riconoscimento della gravità dell’handicap

Certificazione ISEE in corso di validità

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Certificazione ISEE in corso di validità *

Copia del contratto di assunzione assistente familiare e/o personale, ultima busta paga;

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Copia del contratto di assunzione assistente familiare e/o personale, ultima busta paga; *

Preventivo relativo ai progetti di sostegno alla vita di relazione di minori con disabilità, corredato dall’ allegato E.

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Preventivo relativo ai progetti di sostegno alla vita di relazione di minori con disabilità, corredato dall’ allegato E.